Formulir Pendaftaran

Kelas Mendaftar *
NIK
Nama Lengkap *
Tempat Lahir *
Unggah Foto
Tanggal Lahir *
Jenis Kelamin
Laki-Laki Perempuan
Asal Sekolah
Unggah Raport (semester akhir)
Nama Ayah *
Nama Ibu *
Nama Perusahaan Ayah
Nama Perusahaan Ibu
Alamat Tempat Tinggal Ayah *
Alamat Tempat Tinggal Ibu *
No. Telp/HP/WA *
E-Mail *
E-Mail alternatif
Nama Adik/Kakak yang bersekolah di ICM
Kelas
Referensi Sekolah ICM dari *
catatan : * Kolom harus di isi